KBT+PDT=SANT

 

Våra plågade själar är det största hotet mot folkhälsan i västvärlden. Det menar i alla fall många forskare. Runt 60 miljarder kostar den psykiska ohälsan i Sverige i dag. Hur ska vi minska lidandet och få ner kostnaderna undrar vi. Medicinering är en form av behandling, psykoterapi en annan. 

Men de senaste decennierna har psykoterapin präglats av ett animerat drama. Psykodynamisk terapi som länge varit den dominerande formen har utmanats av den nyare kognitiva beteendeterapin. Tidvis har det verkat som att KBT:n skulle gå segrande ur striden. Men kanske ändå inte. Nu ser vi istället tecken på en intressant och, anser många, viktig korsbefruktning mellan de två skolorna. 

 

Psykodynamisk terapi, som har sitt ursprung i Freuds psykoanalys vilar på gamla lagrar. En gång i tiden framstod det som radikalt att behandla psykisk ohälsa genom samtal. Sigmund Freud menade att orsakerna till psykiska åkommor stod att finna i bortträngda tankar och minnen. Lindring åstadkoms då dessa avtäcktes via analysen. Genom fallbeskrivningar av patienter ledde Freud sina teorier i bevis.

 

Freuds teorier har förvaltats och utvecklats under mer än ett sekel. Idag är det få som hävdar att ren psykoanalys är ett rimligt och effektivt sätt att bota psykisk ohälsa. Freud själv skulle knappast känna igen sig i en terapeutisk situation mellan psykodynamikern och hennes patient. 

 

Det var först i mitten på 1900-talet som psykoanalysen verkligen slog igenom inom psykiatrin. Det var även då psykiatern Aaron Beck började intressera sig för hur orsakerna till psykisk ohälsa kunde hittas i patientens tidigare upplevelser. Beck utbildade sig till analytiker och som läkare knuten till en utbildningsinstitution utförde han empiriska studier på deprimerade patienter. Men forskningen gav inte de resultat Beck hoppats på och istället vände han sig till den evidensdrivna beteendevetenskapen. Så småningom kom Beck att utveckla den kognitiva beteendeterapin och på 1970-talet kom den första studien som visade att KBT hade bättre effekt på depressiva tillstånd än psykofarmaka. 

 

Egentligen är både kognitiv beteendeterapi och psykodynamisk terapi paraplybegrepp som spänner över enorma kunskapsområden. Visst är det tacksamt att polarisera de två psykoterapeutiska traditionerna mot varandra. Särskilt väl låter det sig göras i medierna. Det gamla mot det nya, yta mot djup, det långsamma mot det snabba. 

 

Men polariseringen är inte bara en mediernas retorik. Bland praktiserande terapeuter finns det många gången en stark tendens att vidmakthålla uppdelningen i två skolbildningar. Det visar inte minst psykologen Billy Larssons forskning. 

I doktorsavhandlingen Therapists and their patients: Similarities and differences in attitudes between four psychotherapy orientations in Sweden undersöker han hur psykoterapeuter själva ser på psykoterapi.

 

Det visar sig att terapeuter har en tendens att överdriva skillnaderna mellan den egna inriktningen och utövare av andra skolor. Ett grupppsykologiskt fenomen, menar han.

KBT och PDT fungerar som en form av gruppindelning. Det är ett känt fenomen, att om man anser sig tillhöra en grupp tenderar man också att betona olikheten gentemot andra grupper. Förmodligen är det detta vi ser här. 

 

Men Billy Larssons forskning visar att många terapeuter har påfallande lika inställning till sitt arbete. 

– Mina studier visar att de flesta terapeuter, oavsett ”skola”, har en liknande inställning till vad bra och verksam psykoterapi är, säger han. De anser att en bra terapeut ska förmedla värme, kunna tala klart och enkelt med sin patient och ha förmågan att skapa ett samarbetsklimat.

Det finns en generell uppfattning att det är genom psykodynamisk terapi du lär känna dig själv medan kognitiv beteendeterapi handlar om att dämpa symtomen på ohälsa.

 

– Men min forskning visar att ökad självkännedom är ett viktigt inslag även inom KBT och att psykodynamiker absolut lägger vikt vid att patientens symtom minskar, berättar Billy Larsson. 

Visst finns det en mängd reella skillnader mellan det psykodynamiska och det beteendekognitiva perspektivet. Inom KBT används ofta manualer som mer eller mindre detaljerat beskriver hur terapin ska genomföras. Här är det vanligare med så kallade korttidsterapier som består av ett begränsat antal sessioner och patienten får hemuppgifter mellan sessionerna. Inom psykodynamisk terapi betonas patientens barndom och tidigare erfarenheter mer.

I Sverige är polariseringen fortfarande mer påtaglig än i exempelvis England och USA.

 

- Internationell forskning visar att terapeuter av olika inriktningar med stigande erfarenhet blir mer lika varandra. Erfarna terapeuter betonar till exempel mer att det inledningsvis behövs utförliga samtal med patienten för att bedöma vilken typ av behandling som kan hjälpa patienten bäst, jämfört med nyare terapeuter, berättar Billy Larsson. 

Men han tror att intresset ökar även här. 

 

- Tendensen att betona KBT och PDT som varandras motsatser är en form av barnsjukdomar som missgynnar psykoterapin i sin helhet, men om man ser till den utveckling som skett hittills kommer polariseringen att försvagas inom femton till tjugo år. 

 

Billy Larsson menar att utvecklingen går mot en mer enhetlig psykoterapivetenskap och att det gynnar behandlingen av psykisk ohälsa.

- Man skulle kunna vara specialiserad på ett visst område, exempelvis ätstörningar, istället för inom en speciell terapiinriktning. När det handlar om personlighetsstörningar finns det idag internationella konferenser där terapeuter med olika inriktningar träffas och tittar på beröringspunkter och hur man kan utveckla terapierna. Man möts för att man är intresserad av att hantera ett problemområde. 

För psykoterapi är ett område som är under ständig utveckling. Och ju mer PDT och KBT utvecklas, desto mer närmar de sig varandra. 

 

Klassisk KBT handlar ofta om att ändra på beteenden, om att öva sig på att göra olika saker genom stegvis exponering. Ibland talar man om första, andra och tredje vågens KBT. Den första vågen uppkom i efterkrigstidens USA och var starkt inspirerad av behaviorismen. Den andra vågens KBT utvecklades av Aaron Beck och kom att omfatta inte bara människors beteenden utan även tankar och känslor. I den tredje vågen, den som blivit populär på senare år, finns inslag av österländskt tänkande. Fokus ligger mer på att ändra beteenden via patientens upplevelser i terapin, än genom att förändra patientens tankar.

 

Den kanske mest omtalade tredje vågens KBT kallas för ACT – acceptance and commitment therapy. Genom insikten om att lidandet är en del av att vara människa skapas en större psykologisk flexibilitet. En annan modern form av KBT är compassion focused therapy. Här behandlas depression genom att patienten blir mindre självanklagande, mer välvilligt inställd till sina egna tillkortakommanden. 

 

Inom delar av den psykodynamiska terapin å sin sida börjar korttidsterapier och manualbaserade terapier vinna terräng. 

My Frankl är psykolog, psykoterapeut och ordförande i Föreningen för relationell terapi. Relationell terapi har sitt ursprung inom psykodynamisk tradition och fungerar som ett samlingsbegrepp för olika metoder som tar fasta på just relationen mellan patient och terapeut. Här förekommer både manualer och vissa former av exponering eller tillvänjning.

 

My Frankl är positiv till att KBT och PDT hittar allt fler gemensamma beröringspunkter och ser att

de två perspektiven har mycket att lära av varandra. 

- I relationell psykoterapi har man ett tvåpersonsperspektiv. Terapeuten sitter inte där som expert utan man har ett gemensamt samtal och utforskar tillsammans, berättar My Frankl. 

Några gemensamma faktor för KBT och PDT handlar om att två personer kommer överens om att jobba tillsammans, ställer upp gemensamma mål för det och att en känslomässigt välfungerande relation byggs upp mellan patient och terapeut, menar My Frankl. Inom relationell terapi lyfter man upp det som gnager och skaver. Patienten får öva sig på terapeuten. 

 

- Det är ju en form av träning, ett sätt att stegvis exponera sig för känslor och relationer, säger hon. Exponering är ju annars ett begrepp som används mycket inom KBT och här kan jag verkligen se hur KBT och PDT går ihop. 

 

My Frankl är positiv till evidensbaserad psykologisk forskning. Att den psykodynamiska traditionen hamnat på efterkälken är ett problem värt att ta på allvar. 

- Tidigare fanns ofta inställningen att den psykodynamiska traditionen inte lämpade sig för forskning, att det är inte behövdes eftersom alla ändå visste att det är verkningsfullt. Men det tycker jag är illa tänkt. Det handlar om att hitta bra sätt att bedriva forskningen på, exempelvis genom att använda sig av manualer. Det behöver inte betyda att varje moment i terapin ska vara exakt beskrivet, man kan ha ganska vida manualer och ändå bedriva evidensbaserad psykoterapi. Att manualbaserad terapi i någon mån alltid behöver anpassas till den enskilda patienten tror jag alla psykoterapeuter oavsett inriktning har erfarenhet av. 

Även om utvecklingen inom både KBT och PDT nu gör att de båda skolornas kunskapsfält verkligen börjar haka i varandra, finns det de som menar att detta är en process som pågått länge. 

 

Psykologen och forskaren Jonathan Shedler hävdar i sina studier att en del av de tekniker som används inom KBT idag funnits länge inom PDT, men då under andra namn. Han menar även att de fall då KBT lyckas bäst är då terapeuten omedvetet använder sig av tekniker som annars anses höra hemma i den psykodynamiska praktiken. Shedlers studier har både kritiserats och väckt uppskattningen inom psykoterapiforskningen.

 

En av dem som tagit del av resultaten med stort intresse är Sten Espmark. Han har varit verksam som psykiater och psykoterapeut sedan slutet av 1950-talet och har många gånger förundrats över hur anhängarna till KBT respektive PDT har polariserat psykoterapin. 

2009 kom I speglarnas sal Boken är en samling minnen från Sten Espmarks drygt halvsekellånga gärning inom psykiatrin och som psykoterapeut med egen praktik. 

- Jag började som Freudhatare, säger han. Jag hade för mig att analytiker gjorde en enda sak. De placerade patienterna på en soffa och skulle ha dem att börja rota i det förflutna.

 

På 1950-talet när Sten Espmark inledde sin karriär inom psykiatrin handlade konflikterna inom fältet inte om vilken psykoterapeutisk skola som var att föredra. 

– Det förhärskande synsättet inom sjukhusvärlden var att psykoser, endogena depressioner och schizofreni var så starkt biologiskt förankrade att man inte skulle slösa tid på att låta patienterna tala alltför mycket om sina liv. Mediciner, elbehandlingar, bågljus och salta bad ansågs vara det enda som verkligen hjälpte.

Men Sten Espmark förde ändå långa samtal med sina patienter för att söka efter orsaker till den mentala ohälsan.

 

På en internationell kongress i psykiatri kom Sten i kontakt med Joseph Wolpe. Han var beteendeterapeut och arbetade med desensibilisering. Tekniken används för att bearbeta situationsbetingad ångest, exempelvis hundskräck eller agorafobi, genom att patienten stegvis utsätts för den han eller hon är rädd för. 

- Jag åkte hem och började behandla patienter med invalidiserande fobier med beteendeterapi. Behandlingarna var framgångsrika, ungefär hälften av mina patienter blev bra. Varför den andra hälften, ungefär femton personer hängde kvar vid sina symptom, det förstod jag inte. Men under sessionerna fick jag höra historier som i efterhand tycktes kunna förklara varför behandlingen inte fungerat. Det gick inte att bota fobierna genom att bara gå på symtomen. 

 

Under sin tjänstgöring som psykiater på Karolinska sjukhuset på 60-talet kom Sten Espmark, genom stödsamtal i kontakt med ett par patienter som fascinerade honom. 

- Jag hade svårt att stoppa dem, de pratade om upplevelser och om drömmar, om vart annat. Jag hade inte möjlighet att få ordning på materialet utan att tänka på Freud. 

Stens handledare Nils Haak var chef för psykiatriska kliniken på Sankt Göran, men även psykoanalytiker. 

- Vid ett möte med honom berättade jag om en av mina evighetsterapier. Då utbrast Nils Haak att ”det du bedriver är psykoanalys utan utbildning, det är skandal”. 

 

Men med Nils Haaks handledning fick Sten ett professionellt slut på terapierna, intresset för psykoanalys väcktes och så småningom valde han att även utbilda sig till psykoanalytiker. 

I I speglarnas sal berättar Sten Espmark om några av de patienter han minns alldeles särskilt. Vissa blev bra genom de korta och strukturerade terapierna, medan andra tog honom ut på långa vindlande resor bland associationer och bortträngda minnen. 

- Att ta reda på vilken terapiform som lämpar sig för en patient görs bäst via samtal, säger han. Man kan aldrig veta från början.

 

På en kongress i socialpsykologi mötte jag Joshua Bierer, en pionjär inom socialpsykiatrin. Han menade att det som krävs av all psykiatriskt vårdpersonal är en särskild sorts känslighet, en förmåga att leva sig in i patienters sätt att känna och tycka. Men känsligheten ger också en extra sårbarhet och han rekommenderade därför egenterapi, med psykodynamisk inriktning.

- Det är sällan en analytiker har enbart psykoanalys på sin repertoar, menar Sten. Vanligen sysslar man också med korttidsterapier, i därtill lämpade fall. En stödterapi utan tolkande inslag kan ibland så småningom övergå i en mer djupgående psykodynamisk insiktsterapi. 

 

- Jag tror att motsättningarna inom psykoterapin är möjliga att överbrygga. När man hållit på några år slår det en mer och mer hur många likheter det finns mellan metoderna. Intet nytt under solen, tänker jag ibland. 

 

Framtidens psykologer vill komma bort från "vi" och dom-tänkande"

Intresset för att bryta polariseringen mellan KBT och PDT gör sig även påmint bland dem som blir framtidens psykologer. På högskolornas psykologprogram runt om i landet ägnas de sista terminerna åt eget terapeutiskt klientarbete. På vissa platser får eleverna välja en av metoderna som de ska fördjupa sig i, medan de på andra håll har möjlighet att praktisera både KBT och PDT. Även där studenterna inte tvingas välja, utan så att säga får dubbel kompetens, bibehålls polariseringen mellan KBT och PDT genom de attityder de möter bland lärare och genom litteraturen. Det hävdar Rauli Sulanko, student på psykologprogrammet i Lund i en debattartikel i Psykologtidningen (6/10). Han skriver också: ”Jag kan förstå Socialstyrelsens vilja att förenkla, men jag har svårare att smälta att vi inom yrkeskåren har så lätt att polarisera ett rikt och fragmenterat vetenskapsfält.” 

 

På psykologprogrammet vid Stockholms Universitet får eleverna välja att fördjupa sig i antingen kognitiva beteendemetoder eller psykodynamiska metoder. Några studenter ser detta som en begränsning i utbildningen och nu har de gått samman för att försöka påverka institutionsledningen att ändra upplägget. Nyligen genomförde de en undersökning bland alla studenter på psykologprogrammet. Ungefär 75 procent svarade på enkäten och bland dessa sa tre fjärdedelar att de önskade att det fanns möjlighet att fördjupa sig i båda metoderna. Jakob Mechler är en av studenterna som tagit initiativet till undersökningen.

- För oss handlar det om ökad kunskap, menar han. Vi vill komma bort från det ”vi och dom-tänkande” som lätt uppstår mellan KBT och PDT. Det viktigaste är att man utbildar bra terapeuter, inte företrädare för olika skolbildningar.

 

Studenterna på Stockholms universitet stödjer sig bland annat på den så kallade processforskningen.

- Mycket tyder på att den terapeutiska metoden spelar underordnad roll när det kommer till terapins utfall. Faktorer som däremot tycks spela roll för hur väl terapin fungerar är exempelvis att man matchar patienten med ”rätt” terapeut.

Visst finns det skillnader mellan KBT- och PDT-metoder, menar Jakob, men kanske är det viktigare att som terapeut behärska ett specifikt problemområde snarare än en specifik metod.

- Men det krävs en viss bredd i kompetensen för att kunna avgöra hur en patient med en viss problematik bäst bör behandlas. För att göra bra bedömningar underlättar det om du har kunskap inom båda skolorna. Vi tror att en enad psykologkår skulle innebära en bättre vård för våra gemensamma patienter. 

 

 

Share on Facebook
Share on Twitter
Please reload

Sök efter taggar
Följ oss
  • Twitter Social Ikon
  • Facebook Social Icon