KONSTEN ATT ÖVERLEVA ETT TRAUMA

 

Trots stora framsteg inom traumaforskningen behandlas patienter fortfarande med föråldrade - och i vissa fall skadliga metoder.

 

Psykologiska trauman så som olyckor, övergrepp eller naturkatastrofer drabbar många. Men i dag talar man framförallt om potentiellt traumatiserande händelser. För vad som är ett trauma är i vissa avseenden individuellt och handlar om individens tolkning av händelsen. 

 

Långvariga stressreaktioner eller ptsd, alltså då traumat återupplevs om och om igen tillsammans med ångest och oro och undvikandebeteenden är det faktiskt ganska få som drabbas av. Kanske mellan 5 och 20 procent. 

 

Trots ett gott forskningsläge om hur ptsd kan undvikas har den moderna psykotraumatologin svårt att nå ut med ny och viktig kunskap. Framförallt i det allmänna medvetandet, men även i många professionella sammanhang. Psykologen och föreläsaren Christina Fischler menar att vi fortfarande lever med idén om ”det förlösande och helande samtalet”, trots att all modern forskning visar att påtvingade samtal kan vara rent kontraproduktiva och förvärra traumat. 

– Många tror dessutom att det går att sörja ”rätt” och ”fel”, men i dag vet vi att traumabearbetning följer extremt individuella mönster. Det måste vi ta större hänsyn till, säger hon.

 

Traumatisk stress finns dokumenterat långt tillbaka och i mitten på 1800-talet dyker beskrivningar av posttraumatiska symtom upp i den medicinska litteraturen. 

Men det dröjde innan forskningen tog fart. År 1942 utbröt en brand på klubben Coconut Grove i Boston, USA, och dödade nästan 500 personer. Detta blev startskottet på den psykodynamiskt grundade traumatologoin. Psykiatern Erich Lindemann studerade de överlevande och skrev den för tiden banbrytande artikeln Symtomatology and managenent of acute grief (1944). Här formulerade han bland annat ett antal principer för sorgeprocessen där olika stadier följer på varandra. Han skrev även om hur den oförlösta sorgen kunde leda till svårigheter. 

 

I Sverige fanns det fram till 1970-talet knappt någon litteratur kring trauma och sorg. Men 1975 skrev den kände psykiatern och psykoterapeuten Johan Cullberg Kris och utveckling. Boken byggde bland annat på två artiklar i Läkartidningen från 1962 där han studerat reaktioner hos 59 kvinnor som förlorat sitt barn i samband med förlossningen. 

Boken fick stort genomslag och har under åren används på de allra flesta utbildningar med anknytning till hälsovård och omhändertagande. 

I boken beskrivs sorgeprocessen som bestående av fyra stadier; chockfas, reaktionsfas, reparationsfas och nyorienteringsfas. 

I förordet till den femte reviderade upplagan berättar författaren själv om hur boken kom till. 

”Jag såg ett förlopp i flera faser som i olika grader och skepnader återkom hos nästan alla. Läkningen av ett psykiskt trauma verkade inte mindre lagbunden än den av ett kroppsligt. Den följde ett nödvändigt förlopp, men som ibland hämmades eller låstes.” 

 

Kris och utveckling skrevs i en tid då psykiatrin ofta var mycket repressiv och där patienter kunde behandlas på ett sätt som idag skulle betraktas som rena övergrepp, något som Johan Cullberg var starkt kritisk till. I dag är boken med sina 300 000 sålda exemplar en av Sveriges mest spridda fackböcker. Att den fått sådant genomslag har av många setts som en kvalitetsgaranti.

Redan när Kris och utveckling kom ut första gången hade traumaforskningen börjat fokusera på mer individuella sorgebearbetningsprocesser, något som Johan Cullberg själv berört i efterhand. I sina memoarer Mitt psykiatriska liv (2007) skriver han hur han upplevde att hans råd om hur man bör bemöta patienter i kris riskerade att användas allt för ytligt och mekaniskt om man inte tog hänsyn till individens övriga livssituation.

 

Men boken har också väckt kritik, bland annat just för sin schematiska beskrivning av sorgearbete och för att den saknar evidens. 

I den mer kvantitativt orienterade forskningen, visade det sig att endast omkring 25 procent reagerade enligt de fyra faserna vilket skulle innebära att 75 procent av alla personer som råkat ut för ett trauma sörjde på ett onormalt eller sjukligt sätt. 

 

Istället talade man om copingstrategier (bemästring) där varje individ gör det just hon eller han måste göra för att hantera svårigheter och undvika obehag i stor utsträckning. Individuella strategier för coping är ett synsätt som har stöd i modern traumaforskning.

Likaså tycks olika individer ha olika motståndskraft – resiliens – mot själva traumat. Det finns studier som tyder på att det finns rent genetiska orsaker till att vissa påverkas svårare av en händelse. Men även livssituation och tidigare erfarenheter har stor betydelse. En person som har jobb och fungerande socialt nätverk klarar sig ofta bättre än den som har dålig stabilitet i vardagen. 

 

Johan Cullberg menar att det idag finns mycket mer kunskap om traumat än när han skrev boken för fyrtio år sedan och att man ska komma ihåg det när man läser den. 

- Jag vill inte hävda att synsättet i Kris och utveckling är det enda som bör råda. Vi måste ha olika alternativa eller kompletterande synsätt när vi behandlar trauma. Jag tror att det har missuppfattas som att sorgen måste ha olika faser. Sorg kan se olika ut, och detta är ett sätt. Men boken och fastänkandet kanske har bidragit till ökad förståelse för symtomen hos dem som reagerar med kris, säger han. 

 

Genom åren har olika behandlingsformer används dels för att förhindra att drabbade utvecklar ptsd, dels för att behandla utvecklad ptsd. 

Mest känd är kanske debriefing, där den drabbade uppmanades att i nära anslutning till händelsen prata om sina upplevelser. Metoden användes förr regelmässigt, men i dag vet man att den inte bara saknar vetenskapligt stöd, utan att den eventuellt också kan leda till en sekundär traumatisering – att den drabbade upplever traumat igen.

 

Andra i dag starkt ifrågasatta metoder är så kallade återfödelseterapier, då man vill simulera trycket från förlossningen genom att exempelvis rulla in personen i en matta (det har förekommit att personer kvävts) eller olika fasthållningstekniker där personen (som regel ett barn) hålls fast till det tvingas titta den vuxna i ögonen.

 

Men hur ska vi då ta hand om människor i kris, sorg och trauma? 

Filip Arnberg är psykolog och har nyligen disputerat på avhandlingen Long-term posttraumatic stress in survivors from disasters and major accidents. Han undersökte stressreaktioner och ohälsa hos överlevande från Estoniakatastrofen 1994, flygplansolyckan i Gottröra 1991 och bussolyckan i Måbødalen, Norge, 1988.

– Den nya uppfattningen är att man inte ska inte ska göra så jättemycket initialt, säger han. Den drabbade behöver framförallt psykosocialt stöd. Insatserna kan bestå av praktiska saker, som att få fatt i sina grejer, komma i kontakt med anhöriga eller hitta någonstans att sova, tillsammans med ett empatiskt bemötande. Psykologisk behandling kan vara aktuellt endast för dem som har riktigt mycket besvär.

 

Filip Arnbergs studier visade att de allra flesta människor som genomlevt ett trauma återhämtar sig spontant och klarar sig från bestående men. Men det finns en liten grupp som utvecklar ptsd. Tidigare har man förklarat avsaknaden av symtom med exempelvis bortträngningsmekanismer, alltså att man förnekar upplevelsen på ett i längden destruktivt sätt.

– Ibland pratas det om ptsd med försenad debut, då den drabbade initialt verkar må bra men utvecklar reaktioner långt senare. Men i dag vet vi att det är ovanligt. De som tidigt uppvisar motståndskraft – resiliens – behöver som regel mindre insatser även på sikt och man talar faktiskt inte om utvecklad ptsd förrän efter en eller flera månader eftersom stressreaktioner i sig är helt normalt. 

 

Filip Arnbergs avhandling och annan aktuell forskning visar att den spontana återhämtningen oftast sker bäst när den drabbade befinner sig i sin normala miljö och är tillsammans med sina anhöriga. 

– Människan är otroligt stark när det gäller återhämtning. I min avhandling ser jag hur viktigt det är att anhöriga får stöd så att de i sin tur orkar stötta den drabbade. 

En annan viktig faktor är att det psykosociala stödet består under lång tid, förmodligen mycket längre än vad som är vanligt i dag. 

– På längre sikt kan insatserna handla om sådant som att ge konkret information om vad som är en normal stressreaktion, eller att ge handfasta råd om hur stressen eller ångesten kan hanteras. Psykoterapi är det faktiskt ett fåtal som behöver. 

 

Psykologen Christina Fischler har ägnat stor del av sitt yrkesliv åt att förmedla kunskap om kris, sorg och trauma. Vid sina föreläsningar möter hon ständigt inställningen att vi alla måste prata oss ur vår sorg: 

– De psykodynamiskt grundade teorierna har haft ett enormt genomslag. Människor som upplevt svåra saker får nästan alltid höra att de måste bearbeta sina upplevelser, att de måste gå i samtalsterapi och att de inte får kapsla in sorgen. 

Men det här synsättet får två vittgående konsekvenser. För det första så smalnas normalitetsbegreppet av. Den som inte sörjer som förväntat anses sjuk, något som kan försvåra tillfrisknandet. För det andra inbjuder synsättet till bemötanden och interventioner som har ingen, eller i värsta fall motsatt effekt, alltså att behandlingen försämrar.

– Vi lyckas inte förmedla att det kan vara normalt att inte gråta, att man kan jobba trots sorg om man vill det, att alla inte vill tala om det som hänt. 

 

År 2008 publicerade Socialstyrelsen rekommendationer om trauma och krispsykologi som bygger på den uppdaterade forskningen och de flesta som i dag arbetar professionellt med trauma använder sig av dessa metoder. Men i en del led slår den evidensbaserade forskningen inte igenom. 

Kris och utveckling används fortfarande som litteratur på kurser i psykologi för exempelvis sjuksköterskor. För en tid sedan kom det en handbok om barn och sorgebearbetning som bygger på sorgens fyra faser. 

– När jag föreläser på exempelvis läkarutbildningen är det många som påpekar att andra föreläsare utgått från Cullberg, vilket förvirrar studenterna. Cullbergs teorier används av företagsekonomer som håller kurser i management, av allehanda coacher, bland pedagoger, inom förskolan, i skolornas krisgrupper, bland organisationer som arbetar för att förebygga självmord, till och med inom kommunernas ideella krisresursteam. Man hittar det här tankegodset överallt i samhället, säger Christina Fischler.

 

Men att exempelvis sätta in intensiv samtalsterapi direkt efter en traumatiskt händelse är inte bara onödigt, utan direkt dåligt.

– Det har rent biologiska orsaker. När vi utsätts för stor stress så går amygdala, som har störst betydelse för inlärningen av starka känsloladdade händelser igång på högvarv. Att älta händelsen gör att amygdala fortsätter att matas med stress.

 

Problemet är inte att man utgår från psykodynamiska metoder för att behandla ptsd. Både Filip Arnberg och Christina Fischler menar att det viktiga är att eventuell psykologisk behandling planeras utifrån individuella behov och att det därför finns en bred palett av behandlingsmetoder. Den mest beforskade metoden är traumafokuserad kognitiv beteendeterapi som går ut på att under kontrollerade former exponera sig för traumat.

Andra metoder är EMDR (Eye movement desensitization and reprocessing) där patienten återberättar sitt minne av traumat samtidigt som han eller hon stör minnesbearbetningen genom att fokusera på psykologens finger som pendlar framför hennes ansikte snabbt. Även psykodynamiska metoder kan användas. Men det viktiga är att behandlingen inte sker för snabbt inpå händelsen, utan att man väntar mellan en och upp till sex månader. 

 

Att tron på det helande samtalet stått sig så stark har enligt Christina Fischler historiska orsaker. 

– Psykoanalysen tog Sverige med en enorm kraft och var förmodligen en reaktion på äldre tiders psykiatri där patienter möttes av auktoritära läkare som medicinerade hårt med svåra biverkningar, säger Christina Fischler. 

 

– Inom psykoanalysen fick patienterna äntligen komma till tals och bemöttes med empati. Det var revolutionerande på sin tid och många vill hålla kvar vid det, säger Christina Fischler. Det var många auktoriteter inom traumapsykologin som hade svårt att acceptera när debriefing sedan visade sig vara en dålig metod. 

 

Men i dag kan vi inte kosta på oss att ha det förhållningssättet. I dag har vi kunskap och då måste vi använda oss av den, menar hon.

– Det är inte så att orden befriar, så som man länge trott inom psykologin. Men för vissa personer är det befriande att tala, med en psykolog eller någon annan. Men det är något helt annat. Trygghet, närhet, socialt nätverk, alltså sådant vi förhoppningsvis redan har i våra liv, gör att många tillfrisknar spontant.

 

 

CASE

Johanna: När Johanna var 10 år utsattes hon för ett allvarligt sexuell övergrepp av sin gitarrlärare. Under många år mindes hon inte ens vad som hänt, men när hon kom upp i tonåren och började bli sexuellt aktiv kom minnena tillbaka.

– Jag började drömma mardrömmar, fick panikattacker, kunde inte andas. Så småningom började jag få flashbacks. Som pusselbitar kom minnet tillbaka. Johanna hade svåra psykiska besvär och försökte ta sitt liv flera gånger. Trots det lyckades hon ändå ta en sjuksköterskeexamen

 

Men under sin avslutande praktik blev Johanna överfallen och våldtagen i en av sjukhusets kulvertar. Nu blev hon ännu sämre. – Det var i samband med detta som jag fick diagnosen ptsd och började få behandlingen mot det. Jag fick en underbar psykolog som jobbar med mindfulness. Tillsammans fokuserade Johanna och psykologen på sådant som påverkar hennes vardag.

– Till exempel så måste jag lära mig att klara av att gå i en sjukhuskulvert eftersom jag är sjuksköterska. Och jag har fått öva mig att vara i samma rum en gitarr, något som inte gått tidigare. Och om jag får en flashback så har jag fått lära mig att tänka att det händer inte just nu, det är ett minne och minnen är inte farliga.

 

Trots att det har gått två år sedan våldtäkten i sjukhuskulverten, (och 17 år sedan gitarrlärarens övergrepp), är Johanna fortfarande inte helt fri från sitt trauma.

– Jag jobbar fortfarande med det här. I terapin ingår också att jag ska lära mig sätta gränser för min integritet. Jag vet att jag inte behöver ta emot en kram om jag vet att det ger mig panik. Jag visar mig själv mer respekt och visar omvärlden att jag respekterar mig själv.

 

Bertil: Sommaren 1994 hade Bertil Calamnius dotter Mia avslutat sina universitetsstudier och fått ett sommarjobb i Estland. I september skulle hon hem besöka Sverige över helgen. På onsdagens morgon hörde Bertil om Estonias förlisning på radio. In i det längsta hoppades familjen att Mia på något mirakulöst sätt skulle vara vid liv, men när lördagen kom var Bertil säker. Han ringde själv till lokaltidningen i Hudiksvall och berättade att Mia var bland de omkomna.

– På tisdagen blev vi kontaktade av kommunens kristeam som kom hem till oss. Men jag minns det mötet som väldigt avigt och olustigt. Jag och min hustru upplevde alla kontakter med omvärlden som oerhört krävande. Vi ville vara i fred med vår sorg.

 

En person kom dock får stor betydelse för familjen, kristeamets diakon fortsatte att besöka dem någon gång i veckan under flera år.

– Hon var en lantbrukarhustru med illande rött hår och i ordets bästa bemärkelse en god kristen. Hon var underbar, inte påträngande på något vis. Hon brydde sig om oss och vi talade om alldagliga saker. Så småningom planade sorgen ut. Men när Bertils hustru gick bort tre år senare fick smärtan förnyad kraft och det tog honom hårt.

 

Genom åren har han arbetat med olika föreningar med koppling till Estoniakatastrofen. Hans mission har varit att ta reda på vad som verkligen hände.

– Jag har träffat många människors och sett hur de regerar. En del knyter sig i smärta och undviker all kontakt med det plågsamma. För mig var det tvärtom. Jag ville ta reda på så mycket som möjligt. Det har förändrat mitt liv givit det ett annat innehåll. Estonia har inte bar tagit min dotter ifrån mig, katastrofen har också givit mig.

 

Christoffer: Christoffer Hjalmarsson är 24 år och arbetar som fotojournalist. Han reser runt och dokumenterar tillvaron för människor i bland annat Pakistan, Syrien och Afghanistan. I december förra året bevittnade han det värsta självmordsattentatet i Kabuls historia och upplevelsen fick honom att utveckla ptsd.

– Det värsta vid själva dådet var att inte kunna hjälpa till, säger han. Att inte veta vad man skulle göra eftersom det var sånt kaos. Efteråt var jag i chock och grät hela natten.

 

Några dagar senare reste han hem till Sverige och fortsatte arbeta intensivt. Trots mardrömmar och jobbiga minnen mådde han ok. Men så blev det jul och nyår och Christoffer skulle vara ledig.

– Nu började jag få mardrömmar varje natt. Jag vaknade med panik och kunde inte somna om. I stället började jag promenera på nätterna.

 

Dessutom framkallade allt han förknippade med bombattentatet – ambulansljud, skrik, folksamlingar och hets – panikångest och flashbacks. De hade blivit så kallade triggers som återkallar de svåra minnena.

– Sömnbristen och ångesten gjorde att jag isolerade mig. Till slut insåg mina vänner hur dålig jag var. En vän tvingade honom till psykakuten där han fick diagnosen ptsd och erbjöds traumafokuserad kognitiv beteendeterapi.

 

– Terapin pågick i fyra månader. Jag fick långsamt återberätta vad jag varit med om. Vi tog det i små steg. Mellan varje session fick jag i läxa att försiktigt börja göra sådant jag var rädd för, som att åka kommunalt eller utsätta mig för höga ljud. Han har märkt att han börjat bli frisk successivt. – Jag har fortfarande sömnsvårigheter. Men i dag kan jag i alla fall gå över Medborgarplatsen, i Stockholm där jag bor, utan att drabbas av panik.

Share on Facebook
Share on Twitter
Please reload

Sök efter taggar
Följ oss
  • Twitter Social Ikon
  • Facebook Social Icon